A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: Aunque vamos a comentar aspectos de dos técnicas de modificación de placa calcificada, explíquenos cuándo recurre a la imagen intravascular en casos de lesió con calcio y en qué le sirve, fundamentalmente, de ayuda.

RESPUESTA: Las técnicas de imagen intracoronaria (tomografía de coherencia óptica [OCT] y ultrasonido intravascular [IVUS]) permiten optimizar la intervención coronaria percutánea y su uso en lesiones complejas mejora el pronóstico de los pacientes1. Facilitan los siguientes aspectos2:

P: ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene, a su juicio, la ablación, ya sea rotacional u orbital?

R: Las terapias ablativas, como la aterectomía rotacional (AR) u orbitacional (AO), y el láser coronario (ELCA), tienen varias ventajas frente a la litotricia intracoronaria (LIC):

Sus potenciales desventajas son las siguientes:

P: ¿En qué casos emplea de primera intención la ablación? ¿Señalaría alguna diferencia entre la rotacional y la orbital?

Habitualmente empleamos estas técnicas como primera opción en lesiones tan estenóticas que dificultan o impiden el cruce de balones (lesiones incruzables). La información de la imagen intracoronaria también va a influir en la decisión de usar técnicas ablativas de primera intención. Para algunos operadores, el simple hecho de no poder cruzar la lesión con la sonda de IVUS o de OCT es de por sí un criterio para utilizar estas técnicas. En caso de disponer de imagen intracoronaria, la presencia de criterios de gravedad, o el deseo de reducir el volumen de placa, animan a utilizar terapias avanzadas de modificación de placa. Una calcificación concéntrica superficial con un área luminal muy reducida favorecería su uso.

En cuanto a las diferencias entre las técnicas de ablación, en mi opinión, la capacidad de cruce de la AR y del ELCA es superior a la de la AO, y por tanto serían de elección ante lesiones críticas o incruzables. Por otro lado, la AO aporta ventajas adicionales sobre la AR2,10. En primer lugar, por su mecanismo de acción (rotación asociada a la realización de órbitas elípticas), con una sola corona de 1,25 mm (compatible con 6 Fr) podemos tratar vasos de entre 2,5 y 4 mm sin necesidad de incrementar el tamaño del catéter guía. Además, el movimiento elíptico de esta corona no solo permite un efecto de limado del calcio superficial (como la AR), sino también ejercer fuerzas pulsátiles contra la pared que pueden modificar el calcio más profundo10,11. Este movimiento orbital reduce el efecto guía (wire-bias) en comparación con la AR. El wire-bias hace que la ablación, que es dependiente del contacto, se limite al sector del vaso donde se aloja la guía. En placas excéntricas o nodulares, la guía puede estar desplazada hacia la parte opuesta del vaso, minimizando el efecto de la AR sobre la placa. Otra característica interesante de la AO es que la corona tiene un recubrimiento diamantado en toda su superficie (no solo en el extremo distal, como las olivas de AR), lo cual permite la aterectomía tanto en avance como en retirada. La aplicación en retirada modifica el vector de ablación, con la potencial reducción añadida del wire-bias. Además, los residuos que produce la AO teóricamente son de menor tamaño que los producidos con la AR, y esto, unido a que la corona no impide el flujo coronario durante la aterectomía, reduce el riesgo de slow-no reflow, así como de lesión térmica endotelial10.

La principal diferencia del ELCA con la AR y la AO es que es la única técnica ablativa compatible con guías coronarias convencionales. Además, es compatible con catéteres guía de 6 Fr y permite proteger las ramas laterales. Tiene efectos beneficiosos en la reducción del trombo y ha demostrado ser seguro y eficaz en lesiones calcificadas peri-stent (reestenosis o infraexpansión).

P: ¿Qué lesiones calcificadas se benefician más de la ablación frente a la litotricia intracoronaria?

R: Las lesiones calcificadas que más se benefician de ablación inicial en vez de LIC son las más estenóticas, raramente cruzables con un balón de litotricia como primera intención, y aquellas con un gran volumen de placa que pretendemos reducir. Las técnicas ablativas permiten cruzar con más facilidad estas estenosis y son suficientes en muchos casos (cuando la calcificación es superficial, sin grosor significativo y no asociada a nódulos de calcio) para permitir la expansión adecuada de balones o stents y completar la angioplastia. Además, las lesiones difusas, en múltiples segmentos o en vasos con distinto calibre pueden beneficiarse más de la ablación por poderse hacer con un único catéter de AR, AO o ELCA.

Por último, aunque la LIC se puede realizar con seguridad en lesiones de tronco coronario izquierdo, algunos pacientes (en especial si asocian disfunción ventricular o enfermedad de la coronaria derecha) pueden tolerar mal los inflados prolongados del balón de LIC, y se beneficiarán de técnicas de ablación como primera opción.

P: ¿Cómo integra ambas técnicas en su protocolo de actuación ante lesiones calcificadas?

R: Existen varios algoritmos sobre técnicas de modificación de placa basados en la opinión de expertos. La evidencia procedente de estudios comparativos entre técnicas es muy limitada. Aunque existen estudios aleatorizados en marcha12, siempre habrá que considerar las características de la lesión, el contexto clínico, los medios disponibles y las capacidades del operador.

La imagen intracoronaria es esencial para seleccionar la estrategia. En general, es útil aplicar la regla de las 5N2: en lesiones en las que el calcio ocupa > 50% de la circunferencia (180°), se extiende longitudinalmente > 5 mm, tiene > 0,5 mm de grosor o presenta nódulos calcificados, será conveniente aplicar técnicas de modificación de placa avanzadas. Además, tiene importancia la profundidad del calcio, dado que algunas técnicas, como la AR, solo modifican el calcio superficial.

Las lesiones que determinen una estenosis que no permita el cruce de la sonda de IVUS o de OCT probablemente precisarán AR, AO o ELCA. La AR podría ser de elección para lesiones muy estenóticas con calcificación circunferencial superficial, en particular si son incruzables con balón y abarcan un segmento coronario no muy tortuoso. La AO podría ser de elección en lesiones ostiales, nodulares o en segmentos angulados. Además, puede ser útil en lesiones largas con mucha diferencia en el calibre del vaso proximal y distal. El ELCA sería de elección en lesiones no cruzables ni siquiera por un microcatéter que permita el intercambio por las guías específicas de AR o AO. Además, puede ser la primera opción en lesiones calcificadas peri-stent y en aquellas que combinen calcio y trombo.

La LIC tiene la ventaja de ser una técnica más sencilla y de poder modificar el calcio profundo. Permite proteger las ramas laterales y no produce embolización distal de material. Si la lesión es cruzable con balón, la calcificación es profunda o gruesa, o afecta a una bifurcación verdadera, puede ser de primera elección. Además, es una técnica ideal para usarla en combinación con técnicas ablativas cuando estas no permiten una expansión adecuada de balones, o en lesiones complejas, como los nódulos de calcio. La reducción de volumen y el limado del calcio superficial de las técnicas ablativas permiten el cruce del balón de LIC. Este completa la modificación de placa con la fractura del calcio más profundo. Esta técnica, inicialmente descrita como rotatripsy13 (AR con LIC), está siendo cada vez más utilizada. Las combinaciones de ELCA con LIC14 y de AO con LIC15 también se han descrito, pero son más infrecuentes.

FINANCIACIÓN

Sin financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado la inteligencia artificial para la elaboración de este artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Jurado-Román es proctor de Boston Scientific, Cardiovascular Systems, Inc., World Medica y Philips-Biomenco.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Qué evidencias relevantes podrían avalar hoy día el recambio valvular aórtico en un caso de auténtica estenosis aórtica grave asintomática? ¿Hay estudios para las dos técnicas, cirugía e implante percutáneo?

RESPUESTA: Desde que Ross y Braunwald1 describieron la evolución de los pacientes con estenosis aórtica (EA) grave sintomática hace casi 60 años, la indicación del tratamiento quirúrgico para esta enfermedad se asentó y sigue en la actualidad como forma inicial de tratamiento, aunque comparte indicación con el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). En la época en que el único tratamiento era la cirugía, que tenía unas cifras de mortalidad en torno al 3-4%, no se contemplaba tratar a un paciente asintomático que presentaba un riesgo de muerte súbita en torno al 1%. Los estudios posteriores confirmaron estos hallazgos y el tratamiento de la EA asintomática permaneció sin evidencias hasta la primera década del siglo XXI. A partir de entonces comienzan a publicarse estudios observacionales con pequeñas series de pacientes con EA grave (Vmax ≥ 4 m/s y gradiente medio ≥ 40 mmHg) asintomática, y en todos ellos el resultado es favorable al tratamiento quirúrgico precoz. El estudio de Kang et al.2, que incluyó 197 pacientes y valoró como objetivo primario el combinado de mortalidad operatoria y en el seguimiento, indicó que, tras 6 años, la mortalidad de causa cardiaca en el grupo quirúrgico fue del 0%, la global fue del 2 ± 1% y la del grupo conservador se situó entre el 24 ± 15% y el 32 ± 6%. En el Registro CURRENT AS, de Taniguchi et al.3, con 1.808 pacientes (291 en el grupo quirúrgico y 1.517 en el grupo conservador), a los 5 años los resultados fueron favorables al grupo quirúrgico en el objetivo de muerte global (15,4 frente a 26,4%; p < 0,009) y en ingresos por insuficiencia cardiaca (3,8 frente a 19,9%; p < 0,0001). Los únicos estudios aleatorizados publicados hasta la fecha que comparan el tratamiento conservador con el quirúrgico son RECOVERY4 y AVATAR5. Ambos están realizados con un pequeño número de pacientes (145 y 157, respectivamente) y en los dos el resultado es favorable a la cirugía. En el estudio RECOVERY, el objetivo primario fue un combinado de muerte durante la intervención y muerte de causa cardiovascular durante el seguimiento, con un resultado del 1% en el grupo quirúrgico y del 15% en el de tratamiento conservador (hazard ratio [HR] = 0,09; IC95%, 0,01-0,67). La incidencia acumulada del objetivo primario a 4 y 8 años siguió siendo del 1% en el grupo quirúrgico y del 6% y el 26% (p = 0,003) en el grupo de tratamiento conservador. En el estudio AVATAR, el objetivo era un combinado de mortalidad global o un compuesto de infarto de miocardio, ictus e ingreso no planeado por insuficiencia cardiaca, y los resultados fueron del 15,22% y el 34,7% a los 3 años de seguimiento (HR = 0,46; IC95%, 0,23-0,9).

En el año 2002 se realizó el primer TAVI y desde entonces se ha recorrido un largo camino en indicaciones, aunque corto en tiempo, ya que en 20 años se ha reconocido como tratamiento de elección para pacientes inoperables y de alto riesgo quirúrgico, con resultados similares a los de la cirugía en pacientes de moderado y bajo riesgo quirúrgico. Estos estudios se han centrado en pacientes sintomáticos. Los datos de los estudios en marcha EARLY TAVR (NCT03042104) y EVOLVED (NCT03094143), con pacientes asintomáticos, serán publicados en breve, por lo que actualmente la única evidencia a favor del tratamiento en pacientes asintomáticos es quirúrgica.

P: En los casos de estenosis aórtica grave asintomática en los que se decidiera intervenir, ¿cómo sería la selección entre cirugía y TAVI? ¿Diferiría respecto a un caso sintomático?

R: Las guías actuales de valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología6 siguen centrando la indicación de tratamiento de la EA en función de los síntomas; respecto a la asintomática, no entra en su indicación, salvo que existan predictores analíticos o ecocardiográficos de rápida progresión de la sintomatología. Como se ha explicado previamente, la cirugía tiene mayor evidencia en la actualidad en pacientes asintomáticos, pero si analizamos más al detalle los estudios, destacan dos hechos relevantes. Uno es que la edad media fue, en general, baja: 65 años en el RECOVERY y 68 años en el AVATAR, y en los registros es muy similar. El otro es que las causas de la EA son muy variables: en el RECOVERY hay un 61% bicúspides, un 33% degenerativas y un 6% reumáticas, y en el AVATAR son un 84,7% degenerativas, un 14% bicúspides y un 1% reumáticas.

En España, donde la esperanza de vida es de las más altas del mundo (82 años en los varones y 87 años en las mujeres en 2023), la mayoría de los pacientes que acuden para TAVI tienen EA degenerativas y la incidencia de válvulas bicúspides es menor que la indicada en los estudios, por lo que aplicar los mismos criterios resulta difícil. No obstante, lo que sí está claro es que la EA grave o muy grave, que es la incluida en los estudios, presenta mejor supervivencia a medio y largo plazo cuando se trata de forma precoz, estando asintomática. Los criterios de gravedad considerados en los estudios (Vmax ≥ 4.5 m/s, gradiente medio ≥ 50 mmHg) ayudan a seleccionar qué pacientes pueden beneficiarse más del tratamiento precoz. Respecto a cómo tratarlos, con cirugía o con TAVI, la decisión es más complicada por la falta de evidencia respecto a este último. Como ya se ha comentado, los pacientes que solemos tratar en la actualidad son octogenarios, en algunos casos se detecta la EA en una exploración ordinaria y, si están realmente asintomáticos (porque muchas veces se autolimitan y les cuesta reconocer las limitaciones físicas) y cumplen criterios de gravedad, la intervención precoz va a redundar en una mejor calidad de vida y menos complicaciones asociadas a la intervención. En mi opinión, aplicar los mismos criterios que a los pacientes sintomáticos es beneficioso para el enfermo; es decir, que con bajo y moderado riesgo quirúrgico, asumiendo los resultados de los estudios de TAVI6-8, la opción percutánea es perfectamente asumible. Otro tipo de pacientes son aquellos que están en seguimiento por presentar válvulas bicúspides o enfermedad reumática. Estos suelen ser más jóvenes y en ellos la indicación de reemplazo quirúrgico sí está más clara, ya que el TAVI presenta limitaciones no resueltas respecto a la durabilidad, la necesidad de nuevos procedimientos en caso de degeneración protésica y el acceso a las arterias coronarias y el tratamiento de las bicúspides, que sigue sin estar bien establecido. Además, los TAVI se asocian a una mayor tasa de marcapasos, lo cual, en pacientes jóvenes, se relaciona con nuevas morbilidades y diferentes efectos sobre la función ventricular.

La selección sería, entonces, TAVI para los pacientes octogenarios y cirugía para los más jóvenes. Diferenciaría los pacientes en la franja de 75 a 80 años, que podrían tener un tratamiento percutáneo en función de sus preferencias.

En cuanto a si el tratamiento diferiría en un paciente asintomático respecto a otro con síntomas, en mi opinión, no. El proceso de la EA es un continuo en el que tarde o temprano aparecerán los síntomas, y aunque parece que estamos más protegidos por la evidencia al tratar la EA sintomática, debemos pensar que el beneficio que proporcionaremos al paciente es mayor, ya que sus condiciones físicas y fisiopatológicas siempre serán mejores que cuando esté sintomático, y en algunos casos las alteraciones generadas por la EA sintomática pueden ser irreversibles. El hecho de tratar a pacientes asintomáticos nos obliga, igual que a los cirujanos, que han bajado su mortalidad al 1%, a ser más exquisitos en el implante, seleccionando correctamente la válvula y minimizando los riesgos y las complicaciones, ya que el beneficio para el paciente debe ser tanto inmediato como a futuro.

P: ¿Alguna consideración sobre la técnica de TAVI en estos casos?

R: Cuando decidimos realizar un TAVI en un paciente sintomático, valoramos condicionantes anatómicos y clínicos. Y en los pacientes asintomáticos va a ser igual: por una parte, si el paciente es joven y tiene una válvula bicúspide, deberíamos seleccionar una prótesis con fuerza radial suficiente, que tenga una tasa baja de marcapasos y que nos permita planificar un segundo TAVI en el futuro y mantener el acceso a las arterias coronarias. En caso de seleccionar una válvula autoexpandible supraanular, la tendencia actual de implante alto respecto al anillo para minimizar el riesgo de marcapasos puede comprometer el acceso a las arterias coronarias, por lo que se debe intentar, en la medida de lo posible, el alineamiento comisural. En la búsqueda de evitar complicaciones, el ictus, que puede ser devastador en pacientes jóvenes, justifica el uso de protectores embólicos, a pesar de que en el único estudio aleatorizado no haya demostrado beneficio en subgrupos específicos para el ictus en general (objetivo primario), pero sí para el ictus invalidante (que no era el objetivo primario). En los pacientes ancianos asintomáticos con EA degenerativa, la técnica de implante sigue los patrones de los sintomáticos.

P: ¿Cómo se está procediendo actualmente en su centro con estos pacientes?

R: En el Hospital Álvaro Cunqueiro, todos los pacientes pasan por una sesión del heart team, donde los criterios de tratamiento están más o menos claros. Los pacientes asintomáticos llegan por varias vías: una es la de aquellos pacientes con valvulopatías seguidas en la consulta en quienes se detecta, en el seguimiento, el paso a criterios de gravedad; si el paciente es mayor de 80 años, la decisión suele ser tratamiento percutáneo, entre 75 y 79 años podría ser cualquiera de los dos tratamientos y se tiene en cuenta la preferencia del paciente, y los menores de 75 años van a cirugía valvular. Los pacientes con válvula bicúspide suelen ser jóvenes y, de entrada, se dirigen a tratamiento quirúrgico. En otros pacientes se detecta la EA en una exploración por otra enfermedad. Aquí hay un subgrupo que necesita una toma rápida de decisiones: son pacientes con problemas neoplásicos o intervenciones que no pueden diferirse mucho tiempo, y en tales casos se opta por el tratamiento percutáneo, ya que tenemos la opción de realizar el implante una vez que se tiene la tomografía computarizada y la intervención se hace en los días siguientes, con una recuperación rápida, para superar la siguiente intervención. Si el paciente es joven y tiene válvula bicúspide, se suele seleccionar una prótesis expandible con balón; si es anciano y no presenta enfermedad coronaria, una prótesis autoexpandible; si tiene una enfermedad coronaria que se tratará después de la intervención en caso de ser necesario, se implanta una prótesis autoexpandible con fácil acceso a las coronarias. Si los accesos vasculares son subóptimos, también una autoexpandible es de elección, por su mejor perfil.

Si el paciente asintomático no muestra otra enfermedad que requiera tratamiento inmediato, se trata como uno sintomático, salvo en los casos con criterios de EA muy grave (Vmax ≥ 5m/s, gradiente medio ≥ 60 mm Hg y progresión de Vmax ≥ 0,3 m/s/año), que se tratan de forma preferente.

FINANCIACIÓN

Sin financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha usado ninguna herramienta de inteligencia artificial.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Proctor de Biosensors para el implante de la válvula Allegra. Asesor de Medtronic Iberia para cardiopatías estructurales.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Es posible estimar la prevalencia de la estenosis aórtica asintomática y sus distintos grados de gravedad en la población general?

RESPUESTA: Se pueden hacer estimaciones, pero no tengo duda de que infraestiman la prevalencia real de la estenosis aórtica (EA) asintomática. Lo que sabemos es que, de acuerdo con las European Cardiovascular Disease Statistics de 2017, hay más de 6 millones de nuevos diagnósticos de enfermedad cardiovascular al año en Europa y más de 50 millones casos prevalentes en Europa (un incremento del 30% desde el año 2000). Si aplicamos esto a España, hay más de 250.000 nuevos diagnósticos de enfermedad cardiovascular al año y más de 4 millones de casos prevalentes en España.

Y si nos centramos en la enfermedad valvular, según la última Euro Heart Survey, la EA sigue siendo la valvulopatía grave más diagnosticada (41%) y más intervenida (45% del total de las intervenciones) en el ámbito hospitalario. Está claro que es la valvulopatía con más peso en el conjunto de los pacientes. Esto es todavía más significativo cuando nos centramos en la población de edad avanzada. En el registro de Olmsted County1, la prevalencia de la EA era del 0,5%, siendo del 4,6% en pacientes mayores de 75 años, cifra muy similar a la del estudio AGES-Reykjavík2, en el que la prevalencia de EA grave era del 4,3% en los mayores de 70 años.

Si nos centramos en el paciente sin síntomas, hay datos, pero indirectos, de la prevalencia real. España ha tenido una gran relevancia en que se haya podido hacer una estimación de estos. En el registro de Ferreira et al.3 la prevalencia de esclerosis fue del 45,5% y la de estenosis fue del 3%. Más recientemente, en un estudio realizado por nuestro grupo4,5 se detectó, en centros de vacunación, esclerosis aórtica no conocida en un 53,4% de los pacientes y EA no conocida en un 4,2%.

Por ello, y de manera significativa, basándose en los datos de prevalencia poblacional obtenidos y en la composición actual y prevista de la población española para los próximos 40 años, se estima que 470.000 españoles presentan en la actualidad EA no diagnosticada. En caso de cumplirse las expectativas de crecimiento y distribución poblacional del Instituto Nacional de Estadística, y si la proporción de diagnosticados o intervenidos frente a desconocidos no se modifica, el número de personas con EA no conocida rozaría el millón en el año 2060. Si se cumple que el 10% de las EA no detectadas son graves, estaríamos hablando de cerca de 100.000 casos de EA grave no diagnosticada y, por lo tanto, no seguida ni potencialmente tratada. Recordemos que, en la actualidad, se intervienen unas 4.500 EA graves al año, lo que ayuda a tomar perspectiva del problema.

P: ¿Cómo abordar, desde el punto de vista diagnóstico, al paciente que presenta una estenosis aórtica grave y no refiere síntomas?

R: En primer lugar, hay que estar seguro de que un enfermo de EA grave es realmente asintomático. Aquí es clave profundizar en su historia clínica y que un experto revise el ecocardiograma realizado. En caso de que la estenosis sea realmente grave y asintomática, hay datos que nos pueden inducir a iniciar un tratamiento precoz. No podemos olvidar evaluar la presencia de disfunción ventricular, la aparición de síntomas durante el ejercicio, la caída de la presión arterial durante el esfuerzo, la elevación marcada del péptido natriurético cerebral, la calcificación muy extensa y la progresión rápida de la disminución del área aórtica en la evolución del enfermo; son datos claros que llevan a intervenir de forma precoz. Esto es mucho más relevante con las técnicas percutáneas, ya claramente instauradas y con un riesgo bajo. No debemos olvidar que la rápida evolución de la técnica desde la aparición de los implantes percutáneos de válvula aórtica (TAVI) hace que muchas afirmaciones que considerábamos inamovibles, como esperar a que haya síntomas o iniciar el tratamiento antes de que la enfermedad sea grave, puedan quedar desfasadas.

Creo que el momento óptimo para intervenir al paciente con EA grave asintomática es cuando comienza la descompensación del ventrículo izquierdo. Tenemos datos, como el péptido natriurético cerebral, el strain en la ecocardiografía, el mapeo T1 y el realce tardío en la resonancia magnética, que pueden ayudar a identificar un riesgo de mortalidad elevado en estos enfermos. Por ello, la estratificación del daño cardiaco proporciona un valor pronóstico adicional sobre el factor de riesgo clínico tradicional para predecir la supervivencia en la EA asintomática.

Es probable que los ensayos en marcha6,7 nos lleven hacia una intervención más temprana, aun estando el paciente asintomático.

P: ¿Qué evidencias relevantes podrían avalar hoy día el recambio valvular aórtico en un caso de auténtica estenosis aórtica grave asintomática?

R: Hay datos con enfermos sometidos a cirugía que apoyan la idea de intervención en pacientes asintomáticos. El estudio AVATAR8 demostró que, en pacientes asintomáticos con EA grave, la cirugía temprana redujo el objetivo primario combinado de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral y hospitalización por insuficiencia cardiaca en comparación con el tratamiento conservador.

El ensayo EARLY TAVR (NCT03042104) examinará la seguridad y la eficacia del TAVI con SAPIEN 3 o SAPIEN 3 Ultra frente a la vigilancia clínica en pacientes con EA grave asintomáticos. Su propósito es comparar los resultados de los pacientes a quienes se les reemplazan las válvulas en una etapa temprana de la enfermedad con los de aquellos a los que se controla la enfermedad.

No obstante, dada la evolución natural de la EA y la baja morbimortalidad del TAVI, se ha planteado la idea de tratar la EA en una etapa más temprana de la enfermedad. El reciente estudio VALVENOR9 demostró que, en comparación con la población general, los pacientes con EA moderada sintomática experimentaron una mayor mortalidad de causa cardiovascular en comparación con aquellos con EA leve (aunque todavía menor que la de los pacientes con EA grave). En este sentido, tanto los ensayos PROGRESS (NCT04889872) y TAVR UNLOAD (NCT02661451) como el ensayo fundamental EXPAND TAVR II (NCT05149755) evalúan el TAVI frente a la monitorización clínica en pacientes con síntomas y EA moderada. Aunque se justifica un optimismo cauteloso, es importante reconocer ciertas limitaciones potenciales. Además, debemos ser conscientes de que la prevención de la degeneración valvular es un tema importante de investigación actual, y que reemplazar la válvula nativa por una prótesis no es una cura permanente para el problema. Por otra parte, a medida que tratamos a pacientes más jóvenes, es importante comprender las limitaciones anatómicas impuestas por la necesidad de futuros nuevos implantes valve-in-valve, así como la durabilidad de las válvulas.

P: ¿Cómo se está procediendo actualmente en su centro con estos pacientes?

R: Nuestro centro sin duda cambió radicalmente en el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de estos enfermos desde que consolidamos la Clínica Valvular hace ya 7 años. Consta de dos cardiólogos clínicos y una enfermera jefe del proceso valvular. Los diagnósticos se hacen siguiendo un protocolo uniforme y siempre con la misma máquina de ecocardiografía, que tiene exclusivamente una agenda de ecografías valvulares. Esto hace que la variabilidad y la estandarización sean muy correctas. Una vez que el cardiólogo clínico establece que se debe tratar a un enfermo, se está en estrecho contacto con otros profesionales especializados en el tratamiento de este tipo de pacientes. Sin duda, esto hace que la calidad mejore. Los datos se presentan cada año al hospital y se publican, con las posibles complicaciones y los resultados. También anualmente los cirujanos presentan, de forma transparente, sus datos de los enfermos operados. Creo que es una suerte que en el Hospital Ramón y Cajal contemos con excelentes clínicos, intervencionistas y cirujanos con amplia experiencia en enfermos valvulares, y con datos publicados y auditables.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No usada.

CONFLICTO DE INTERESES

J.L. Zamorano no ha recibido ninguna financiación por la redacción de este artículo. Ha recibido honorarios relacionados por conferencias de Bayer, Pfizer, Daichii y Novartis.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuál es su interpretación del ensayo REVIVED BCIS2? ¿Podría señalar su aspecto más positivo? ¿Y el más cuestionable?

RESPUESTA: El ensayo REVIVED BCIS21 aleatorizó a pacientes estables con miocardiopatía dilatada isquémica para recibir intervención coronaria percutánea (ICP) añadida al tratamiento médico óptimo (TMO) o únicamente TMO sin revascularización. Incluyó pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35%, enfermedad coronaria extensa y viabilidad en 4 o más segmentos susceptibles de ICP. Sus resultados mostraron que ambas estrategias ofrecían resultados comparables en cuanto al objetivo primario combinado de muerte por todas las causas o ingreso por insuficiencia cardiaca (37,2 frente a 38,0%; hazard ratio = 0,99; intervalo de confianza del 95%, 0,78-1,27; p = 0,96). Tampoco se observaron diferencias en la variación de la fracción de eyección a los 6 meses ni a 1 año, detectándose mejoría en ambos grupos1. Previamente, el ensayo STICH2,3 había mostrado que la revascularización quirúrgica asociada al TMO añadía un beneficio en la supervivencia global a largo plazo en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica, pese a un aumento inicial de la mortalidad relacionado con la ci­rugía. Por ello, se pensaba que el ensayo REVIVED BCIS2, con el menor riesgo periprocedimiento asociado a la ICP, podría igualar o incluso superar estos beneficios. Sin embargo, hay cosas que han cambiado desde la publicación del estudio STICH, incluyendo mejoras en el tratamiento farmacológico, un mayor uso de dispositivos como los desfibriladores implantables y los resincronizadores, un seguimiento más estrecho de los pacientes con insuficiencia cardiaca y la generalización de los programas de rehabilitación cardiaca. El estudio REVIVED BCIS2 viene a demostrar que el TMO actual del paciente con miocardiopatía dilatada isquémica, con el uso de los recursos mencionados, consigue unos beneficios en cuanto a mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca que no se ven incrementados con la revascularización, al menos con la percutánea.

El aspecto más positivo de este estudio es que responde a un interrogante que no estaba resuelto, que era la necesidad o no de realizar ICP sistemática en estos pacientes, y lo hace con un ensayo clínico metodológicamente adecuado. Los aspectos más cuestionables tienen que ver con la definición de miocardiopatía dilatada isquémica y el logro de una revascularización completa. Para caracterizar la miocardiopatía como isquémica se requirió una puntuación de 6 o más en la escala BCIS-Jeopardy4, teniendo el 49% de los pacientes enfermedad de 2 vasos, mientras que la mediana de lesiones y vasos tratados por paciente fue de 2 en el grupo de ICP, y se consiguió una revascularización completa en el 71%1.

P.: El ensayo STICH mostró beneficio más allá de los 5-10 años, pero en el REVIVED BCIS2 la mediana de seguimiento fue de 3-4 años, aunque la edad de los pacientes en ambos estudios es muy distinta. ¿Qué le sugiere esto?

R.: En el ensayo STICH2, las curvas de mortalidad por todas las causas (objetivo primario) empezaban a separarse tras 2 años de seguimiento, y la publicación original del estudio, con una mediana de seguimiento de 4,7 años, no mostró una reducción significativa del objetivo. Fue la extensión del estudio a 10 años (mediana de 9,8 años) la que demostró el beneficio pronóstico de la cirugía cardiaca añadida al TMO3. Esto refleja varios aspectos: por una parte, el incremento de la morbimortalidad en el periodo perioperatorio, y por otra, los beneficios a largo plazo del alivio de la isquemia miocárdica, propiciando una reducción de las tasas de reinfarto y de las arritmias ventriculares, entre otros aspectos5. Esto cobra sentido especialmente cuando tratamos pacientes más jóvenes, en quienes el menor riesgo quirúrgico y la mayor expectativa de vida permiten visualizar los beneficios clínicos. Aunque en el estudio REVIVED BCIS2 la ICP no se asoció a un aumento de la mortalidad periprocedimiento, tampoco se observó una separación significativa de las curvas del objetivo primario durante el estudio. Sería necesario obtener datos de un seguimiento más prolongado para detectar un posible beneficio de la ICP. Además, la población del REVIVED tenía una edad media de 70 años (frente a una mediana de 60 años en el STICH), por lo que parece menos probable que obtuviera los mismos beneficios que conlleva la revascularización quirúrgica a largo plazo.

P.: ¿Qué perfil clínico tenían estos pacientes y cómo era la optimización de su terapia médica en el momento de la aleatorización? ¿Cree que podrían encontrarse en una fase avanzada de la miocardiopatía y que eso pudo influir en los resultados?

R.: El perfil clínico de los pacientes era el habitual para esta enfermedad. Se incluyeron fundamentalmente varones (88%); un 56% de los pacientes tenían antecedentes de hipertensión, el 41% diabetes y el 53% infarto de miocardio previo; el 67% estaban libres de angina y el 20% tenían antecedente de ICP previa y el 5% de revascularización quirúrgica. Se trataba de pacientes con buena clase funcional (el 74% en clase I o II de la New York Heart Association [NYHA]), solo un 33% habían tenido algún ingreso por insuficiencia cardiaca en los 2 años previos, y la mediana de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) estaba en torno a 1.400 pg/ml. Así, las características basales de estos pacientes no apoyan el supuesto de que se encontrasen en una fase avanzada de la enfermedad6. Si bien durante el seguimiento la mortalidad fue elevada (32%), resultó concordante con la esperable en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica7,8, mientras que la tasa de ingresos por insuficiencia cardiaca fue relativamente baja (15%). Con todo ello, parece que estos pacientes, por su perfil clínico, sí que habrían sido a priori subsidiarios de mejorar con la revascularización percutánea. En el momento de la aleatorización, el 89% de los pacientes estaban tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II o con sacubitrilo-valsartán, un 91% con bloqueadores beta y un 49% con antagonistas del receptor mineralocorticoide. Aunque es un tratamiento farmacológico bastante optimizado, existe un amplio margen de mejora, ya que solo un 5% de los pacientes tomaban sacubitrilo-valsartán, la mitad no tomaban antialdosterónicos y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 aún no se consideraban parte del tratamiento fundacional de la insuficiencia cardiaca. De hecho, a los 2 años de seguimiento solo un 20% de los pacientes tomaban sacubitrilo-valsartán y un 55% antagonistas del receptor mineralocorticoide. Por otra parte, hubo un porcentaje bajo (23%) de portadores de algún dispositivo implantable (desfibrilador o resincronizador cardiaco)1.

P.: ¿Está de acuerdo en que el ensayo cuestiona el valor de los test de viabilidad? Aunque se estableció como corte un 25% de realce tardío en la resonancia magnética cardiaca, en los casos con real- ces de entre el 25 y el 50% quedó a discreción de los investigadores locales, que podían utilizar otra prueba de imagen, como la ecocardiografía con dobutamina. ¿Cree que podrían ser cuestionables los criterios aplicados en el ensayo?

R.: El subestudio de viabilidad del ensayo STICH ya puso en entredicho la utilidad de la detección de miocardio viable (mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único o ecocardiograma con dobutamina) para predecir buenos resultados tras la revascularización9. El REVIVED BCIS2 falló también en su intención de demostrar que la revascularización guiada por viabilidad sea capaz de reducir la mortalidad o mejorar el remodelado cardiaco. En este ensayo, una mayor cantidad de segmentos miocárdicos disfuncionantes, pero viables, no se asoció con el pronóstico ni con las posibilidades de mejoría en la función ventricular, mientras que una menor cantidad de escara miocárdica sí predijo un pronóstico más favorable y mayor probabilidad de remodelado reverso. Esto fue independiente de la fracción de eyección basal y de la extensión de la enfermedad coronaria10. Los resultados nos obligan a revisar el concepto de miocardio hibernado, y a no dirigir la estrategia de revascularización coronaria en función del estudio de viabilidad11. En este ensayo, la resonancia magnética cardiaca fue el método preferido para estudiar la viabilidad (71% de los pacientes). El hecho de que se considerasen viables aquellos segmentos con un realce tardío máximo del 25% es un punto a favor, ya que se seleccionaron los pacientes con más probabilidades teóricas de mejorar tras la ICP. Si bien es verdad que podría utilizarse otra prueba de imagen adicional en casos con realce entre el 26 y el 50%, en la práctica solo se utilizó más de un test de viabilidad en 8 pacientes1, por lo que este aspecto no parece relevante.

P.: Teniendo en cuenta que la enfermedad coronaria puede ser con- currente con la miocardiopatía sin ser necesariamente su única causa, ¿cree que hay algún perfil de pacientes que podrían beneficiarse de la ICP o, al menos, ser meritorios de investigación adicional al respecto?

R.: En el análisis de subgrupos no se observó ninguna interacción significativa del tratamiento en los subgrupos de interés preespecificados1. Sin embargo, algunos datos del estudio nos permiten especular sobre pacientes en quienes la ICP podría ser más beneficiosa. En el ensayo se incluyeron pocos pacientes con angina limitante, por lo que los hallazgos parecen poco extrapolables a estos casos. El estudio objetivó diferencias en cuanto a calidad de vida a favor de la ICP a los 6 y 12 meses de seguimiento (igualándose en los dos grupos a los 2 años), con lo que la ICP podría ser clave en pacientes con angina5. Por otra parte, en los pacientes tratados con ICP se observó una tendencia a un menor número de terapias apropiadas del desfibrilador implantable1, lo que sugiere una mayor utilidad de la revascularización en aquellos individuos en que las arritmias ventriculares sean un problema. Otros subgrupos de interés serían los pacientes con enfermedad coronaria más extensa, aquellos en los que se consiguió una revascularización completa o los que tenían mayor disfunción ventricular; la publicación futura de resultados en estos pacientes podrá ayudarnos en la toma de decisiones6. Por último, si bien la revascularización quirúrgica debería ser la estrategia de elección en los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica7, la ICP probablemente debe seguir teniendo un papel en el tratamiento de los pacientes jóvenes con enfermedad coronaria significativa y alto riesgo quirúrgico o malos lechos distales. Con la evidencia disponible en la actualidad y el TMO contemporáneo, parece necesaria la realización de un ensayo clínico en el que se comparen tres estrategias terapéuticas en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica: TMO aislado, TMO asociado a revascularización quirúrgica y TMO asociado a ICP. Los criterios de selección no deberían incluir la viabilidad, sino más bien la factibilidad de realizar una revascularización completa del miocardio en riesgo, y el seguimiento debería establecerse a largo plazo.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA